Lei nº 9.656, de 03/06/1998

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o especial por deficiência de fundamentação e incidência da Súmula n. 7 do STJ.

2. A controvérsia trata de cobertura de tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo psicoterapia pelo método ABA, fonoterapia pelo método ABA e comunicação alternativa, e terapia ocupacional com integração sensorial, sem limitação de sessões e com reembolso na ausência de prestador credenciado.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos e fixou honorários em 10% sobre o valor da causa.

4. A Corte de origem manteve a sentença, afastou cerceamento de defesa e falta de interesse, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura ao método indicado, fixando honorários sucumbenciais e recursais em 15% sobre o valor atualizado da causa, substituindo os de primeiro grau.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 10, § 4º, e 35-F da Lei n. 9.656/1998, quanto à amplitude das coberturas fixadas pela ANS e à observância da lei e do contrato; (ii) saber se houve violação do art. 54, § 4º, do CDC, quanto à validade de cláusula limitativa de cobertura redigida com destaque; (iii) saber se houve violação dos arts. 1.009 e 369 do CPC, por cerceamento de defesa ante a negativa de prova técnica e de parecer do Nat-Jus; e (iv) saber se houve violação dos arts. 1º e 6º, § 1º, da LINDB, com necessidade de modulação dos efeitos das alterações normativas da ANS (RN n. 539/2022), sem retroagir para alcançar pedido anterior.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não se pode conhecer de alegada violação do art. 6º, § 1º, da LINDB, por se tratar de matéria eminentemente constitucional, insuscetível de exame em recurso especial.

7. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quanto aos arts. 1º da LINDB e 54, § 4º, do CDC, porque tais questões não foram apreciadas no acórdão recorrido e não houve embargos de declaração para provocar o prequestionamento.

8. Incide a Súmula n. 83 do STJ relativamente aos arts. 10, § 4º, e 35-F da Lei n. 9.656/1998, porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte sobre cobertura multidisciplinar para TEA e psicoterapias pelo método ABA.

9. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão de infirmar a eficácia, a pertinência terapêutica e a necessidade dos procedimentos, bem como de reconhecer cerceamento de defesa pela negativa de prova técnica e parecer do Nat-Jus, demanda reexame do acervo fático-probatório.

10. Em recurso especial, é incabível a análise de ofensa direta a atos normativos secundários (resoluções, portarias, instruções normativas), por não se enquadrarem no conceito de lei federal.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto à cobertura multidisciplinar para TEA, incluindo psicoterapias pelo método ABA. 2. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando a questão federal não foi objeto de análise pelo acórdão recorrido e não houve embargos de declaração para provocar o prequestionamento. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal exige o reexame do acervo fático-probatório para discutir necessidade, eficácia e adequação terapêutica, bem como suposto cerceamento de defesa por negativa de prova técnica e parecer do Nat-Jus. 4. Em recurso especial, não é cabível a análise da alegada violação do art. 6º, § 1º, da LINDB, por envolver matéria constitucional". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 35-F; CDC, arts. 54, § 4º; CPC, arts. 1.009, 369 e 85, § 11; LINDB, arts. 1º e 6º, § 1º; CF, art. 105, III, a.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STF, Súmula n. 282; STJ, Súmula n. 7; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 1.996.080/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.934.602/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.048.051/SP, relator Ministro Luís Carlos Gambogi, Quarta Turma, julgado em 22/4/2026; STJ, AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.007.234/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 1.219.394/BA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019; STJ, REsp n. 2.207.068/CE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 15/9/2025.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

2. A controvérsia versa sobre ação de indenização por danos materiais, com pedido de reembolso de despesas de cirurgia de reconstrução mamária com troca de prótese realizada fora da rede credenciada.

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos e fixou honorários em 10% sobre o valor da causa, com suspensão da exigibilidade.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, reconheceu a inaplicabilidade do CDC por autogestão, assentou que o reembolso fora da rede só se admite em hipóteses excepcionais não comprovadas, invocou cláusula contratual e a taxatividade do rol da ANS, e majorou honorários para 11%.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão quanto ao pedido de distribuição dinâmica do ônus da prova, ausência de saneamento e decisão surpresa, com violação dos arts. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC; (ii) saber se era imprescindível redistribuição dinâmica do ônus probatório e decisão saneadora, à luz dos arts. 373, § 1º, e 357 do CPC; (iii) saber se ocorreu julgamento citra petita, em afronta aos arts. 141 e 492 do CPC; (iv) saber se houve decisão surpresa e descompasso com a devolutividade, com ofensa aos arts. 9º, 10 e 1.013 do CPC; e (v) saber se o acórdão recorrido divergiu do Tema n. 1.069 do STJ quanto à cobertura obrigatória de cirurgias reparadoras pós-bariátrica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC, pois o acórdão enfrentou de forma clara e suficiente os pontos relevantes, indicou a cláusula contratual aplicável e afastou decisão surpresa.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório e da suficiência da rede credenciada, relativamente à distribuição dinâmica do ônus da prova e às alternativas ofertadas; e incide a Súmula n. 5 do STJ quanto à análise de cláusulas contratuais.

8. Não ocorreu a ofensa aos arts. 9º, 10 e 1.013 do CPC, porque o colegiado apreciou fundamentos constantes do debate processual, sem inovação surpresa, nos limites da devolutividade.

9. O Tema n. 1.069 do STJ é inaplicável, pois o caso trata de reembolso por atendimento particular fora da rede, com alternativas credenciadas e ausência de urgência, emergência ou indisponibilidade de prestador.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não ocorre a ofensa aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC, quando o acórdão recorrido enfrenta as questões essenciais, indica a cláusula contratual pertinente e afasta decisão surpresa. 2. Incidem as Súmulas n. 7 e 5 do STJ, quando o recurso demanda reexame de provas e cláusulas contratuais sobre suficiência da rede credenciada e distribuição dinâmica do ônus probatório. 3. Não ocorre a ofensa aos arts. 9º, 10 e 1.013 do CPC, se o tribunal aprecia fundamentos constantes da controvérsia, sem inovação surpresa, nos limites da devolutividade. 4. O Tema n. 1.069 do STJ é inaplicável a controvérsias restritas ao reembolso fora da rede credenciada, com alternativas na rede e ausência de urgência, emergência ou indisponibilidade." Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; CPC, arts. 9º, 10, 85, § 2º e § 11, 141, 357, 373, § 1º, 489, § 1º, IV, 1.013 e 1.022, II; Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. RESCISÃO UNILATERAL. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo.

2. A controvérsia trata de ação cominatória c/c tutela de urgência e reparação por danos materiais, visando afastar reajustes por faixa etária aos 59 anos e por sinistralidade, aplicar por analogia os índices da ANS, restituir valores pagos a maior e declarar a nulidade da cláusula de rescisão unilateral.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, afastando os reajustes por sinistralidade de 2016 e 2017, substituindo-os pelos índices da ANS, revisando os índices do reajuste aos 59 anos, com definição em liquidação, e condenando à restituição dos valores pagos em excesso.

4. A Corte de origem validou o reajuste de 77% aos 59 anos por atender à RN n. 63/2003, manteve a substituição dos reajustes de sinistralidade de 2016/2017 pelos índices da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por violação do art. 1.022 do CPC; (ii) saber se o acórdão recorrido contrariou os arts. 4º, caput e III, 6º, III e V, 39, V e X, e 51, IV e X, do CDC, e o art. 927, III, do CPC, ao validar o reajuste etário sem justificativa atuarial idônea, em afronta aos Temas n. 952 e 1.016; (iii) saber se a cláusula de rescisão unilateral em plano coletivo deve ser considerada nula, especialmente em contratos com menos de 30 beneficiários, à luz do art. 13, II, da Lei n. 9.656/1998 e dos arts. 122, 421 e 422 do CC; (iv) saber se houve ofensa aos arts. 1, I e II, 5º, caput, e 186 da CF; e (v) saber se há dissídio jurisprudencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa ao art. 1.022 do CPC, pois o acórdão enfrentou de modo claro e suficiente a validade do reajuste por faixa etária, à luz da RN n. 63/2003, com demonstração da variação acumulada e conclusão de inexistência de abusividade.

7. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF e a Súmula n. 211 do STJ porque as alegações de violação dos arts. 4º, caput e III, 6º, III e V, 39, V e X, e 51, IV e X, do CDC não foram objeto de debate no acórdão recorrido.

8. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido está em sintonia com a orientação do STJ nos Temas 952 e 1016, pois o acórdão observou a RN n. 63/2003 e concluiu que o percentual de 77% está contratualmente previsto, respeita as balizas regulatórias e não se mostra abusivo.

9. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão de infirmar a razoabilidade do reajuste e concluir pela ausência de base atuarial demanda revolvimento do conteúdo fático-probatório.

10. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF e a Súmula n. 211 do STJ quanto à tese de "falso coletivo" com menos de 30 beneficiários, pois ausente prequestionamento específico nas instâncias de origem e nas razões do especial.

11. Refoge à competência do STJ a análise de suposta ofensa a dispositivos da Constituição Federal.

12. A incidência de óbices pela alínea a impede análise pela alínea c sobre a mesma questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

13. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão do recurso demanda o reexame do acervo fático-probatório para infirmar a razoabilidade de reajuste por faixa etária validado pelo tribunal de origem. 2. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF e a Súmula n. 211 do STJ quando os dispositivos do CDC invocados não são objeto de debate no acórdão recorrido nem mesmo com a oposição de embargos de declaração. 3. Não ocorre a violação do art. 1.022 do CPC quando o acórdão decide de forma clara e suficiente as questões relevantes, enfrentando a validade do reajuste à luz da RN n. 63/2003 e do Tema n. 952 do STJ. 4. A imposição de óbice sumular na análise do recurso pela alínea a prejudica a alegação de divergência jurisprudencial sobre o mesmo tema." Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.022, 85, § 11, e 927, III; CDC, arts. 4º, caput e III, 6º, III e V, 39, V e X, e 51, IV e X; Lei n. 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II; CC, arts. 122, 421 e 422; CF, arts. 1º, I e II, 5º, caput, e 186.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.568.244/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgados em 14/12/2016; STJ, REsp n. 1.873.377/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, julgados em 23/3/2022; STJ, REsp n. 2.194.978/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/2/2026; STJ, AREsp n. 2.719.501/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021; STJ, Súmula n. 5; STJ, Súmula n. 7; STF, Súmula n. 282.

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA DE MASTOPEXIA REDUTORA E DANOS MORAIS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, que manteve a condenação do plano de saúde ao custeio de mastopexia redutora e danos morais.

2. A controvérsia envolve obrigação de cobertura do procedimento cirúrgico e a reparação moral decorrente da recusa da operadora.

3. O Juízo de primeiro grau condenou ao custeio da cirurgia e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, com honorários de 20% sobre o valor da condenação.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, sem majoração dos honorários por já estarem no percentual máximo do art. 85 do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se há violação do art. 10, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998, por ter sido determinada a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS sem comprovação técnica exigida; e (ii) saber se há violação dos arts. 186 e 927 do CC, diante do reconhecimento de dano moral em recusa pautada em cláusula contratual e no rol da ANS.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório quanto à natureza reparadora e à necessidade da cirurgia, bem como aos critérios técnicos de flexibilização do rol da ANS, relativamente à alegada violação dos arts. 10, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998.

7. Aplica-se o Tema n. 1.365 do STJ porque, na espécie, a simples recusa indevida não gera dano moral presumido, sendo imprescindíveis elementos concretos de abalo anímico relevante, relativamente à condenação por danos morais.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso especial conhecido em parte e provido, para afastar a condenação por danos morais.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o exame da necessidade terapêutica do procedimento e dos critérios técnicos de mitigação do rol da ANS depende do reexame do acervo fático-probatório, afastando a violação dos arts. 10, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998. 2. Aplica-se o Tema n. 1.365 do STJ ao afastar a condenação por dano moral quando a recusa indevida de cobertura não é acompanhada de elementos concretos que evidenciem alteração anímica relevante." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º e 13, da Lei n. 9.656/1998; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 2º e § 11; CDC, art. 51, § 1º, II; CF, art. 105, III, a.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, REsp n. 2.237.418/PI, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/11/2025; STJ, REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 11/3/2026.

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão de inadmissibilidade fundada na ausência de demonstração de vulneração dos dispositivos de lei indicados como violados, incidência da Súmula n. 7 do STJ e ausência de cotejo analítico nos termos do art. 1.029, § 1º, do CPC.

2. A controvérsia versa sobre cobertura e custeio de tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo equoterapia, pelo plano de saúde.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente a obrigação de fazer, determinando a autorização e o custeio dos tratamentos pelo método ABA, com exceções, em clínica indicada pela operadora, consolidando a tutela de urgência e fixando sucumbência recíproca e honorários.

4. A Corte de origem negou provimento à apelação, mantendo a sentença e reconhecendo a obrigatoriedade das terapias prescritas, inclusive equoterapia e psicopedagogia em ambiente clínico, majorando honorários.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se ocorreu violação dos arts. 757 e 760 do CC e 35-F da Lei n. 9.656/1998 ao impor custeio de tratamentos não cobertos contratualmente; (ii) saber se, à luz do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 e da Resolução n. 539/2022, há obrigatoriedade de cobertura da equoterapia em tratamento de TEA; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF porque, na espécie, os arts. 757 e 760 do CC e 35-F da Lei n. 9.656/1998 não foram objeto de debate no acórdão recorrido, nem houve oposição de embargos de declaração, relativamente à alegada extrapolação dos riscos e limites contratuais.

7. O acórdão recorrido deve ser reformado, pois não está em sintonia com a jurisprudência do STJ, conforme interpretação firmada na ADI 7.265/DF, em relação à cobertura de tratamento com equoterapia.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nesta extensão, dar-lhe provimento.

Tese de julgamento:"1. Incide a Súmula n. 282 do STF quando os dispositivos legais invocados não foram objeto de análise pelo acórdão recorrido nem houve oposição de embargos de declaração, obstando o conhecimento do recurso especial nesse ponto. 2. Deve ser reformado o acórdão recorrido que determina a cobertura de equoterapia, por ausência de preenchimento cumulativo dos requisitos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, conforme interpretação da ADI 7.265/DF". Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a e c; Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 13, e 35-F; CC, arts. 757 e 760; CPC, art. 85, §§ 2º.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 282; STJ, AgInt no REsp n. 2.029.237/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025.

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu o recurso especial por incidência da Súmula n. 7 do STJ.

2. A controvérsia decorre de ação de obrigação de fazer, com tutela de urgência e nulidade de cláusula, para fornecimento de Tofacitinibe (Xeljanz) 5 mg no tratamento de alopecia areata universalis.

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, com honorários de 10% sobre o valor da causa e suspensão pela gratuidade.

4. A Corte de origem deu provimento à apelação para condenar a ré a fornecer o medicamento, invertendo os ônus sucumbenciais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A questão em discussão consiste em saber se o acórdão recorrido impôs cobertura de medicamento de uso domiciliar fora das exceções legais, em afronta do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não incide a Súmula n. 7 do STJ porque, na espécie, a solução demanda apenas interpretação de norma federal e de jurisprudência consolidada, sem reexame do acervo fático-probatório, relativamente ao alcance da exclusão legal de cobertura de medicamento de uso domiciliar.

7. Ocorreu a ofensa do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 porque o acórdão recorrido obrigou a cobertura de medicamento de uso domiciliar não antineoplásico, sendo que a regra do art. 10, § 13, não afasta a exclusão legal expressa previstas no caput do art. 10.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo em recurso especial conhecido. Recurso especial provido.

Tese de julgamento: "1. Não incide a Súmula n. 7 do STJ quando a controvérsia é exclusivamente de direito, sem reexame do acervo fático-probatório. 2. O art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 exclui a cobertura de medicamento de uso domiciliar, e a regra do art. 10, § 13, não afasta as exclusões legais do caput". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 13, VI, e 12, I, c, II, g; Resolução n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STJ, AgInt no REsp n. 2.242.301/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2026; STJ, REsp n. 2.071.955/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024.

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO E DANOS MORAIS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão de inadmissibilidade do recurso especial, fundada na ausência de demonstração de violação dos arts. 10, § 4º, e 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998 e 186, 187, 927 e 944 do CC, bem como na incidência da Súmula n. 7 do STJ.

2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c declaratória de inexigibilidade de débito e indenização por danos morais em tratamento quimioterápico de câncer metastático.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, declarou a inexistência do débito, condenou a operadora ao pagamento direto ao hospital, fixou danos morais e determinou a cobertura integral do tratamento, com confirmação da tutela.

4. A Corte de origem reformou parcialmente para excluir o hospital, mantendo integralmente as condenações contra a operadora, com majoração dos honorários na forma do art. 85, § 11, do CPC.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há quatro questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 35-C, I e II, da Lei n. 9.656/1998, pela indevida equiparação de tratamento eletivo continuado a urgência e emergência; (ii) saber se ocorreu violação do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, pela imposição de cobertura fora dos limites legais e em detrimento de critérios técnico-científicos; (iii) saber se houve violação dos arts. 186, 187 e 927 do CC, pela inexistência de ato ilícito, abuso de direito e dano moral; e (iv) saber se deve ser reduzido o quantum da indenização por danos morais, à luz do art. 944 do CC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto à obrigatoriedade de cobertura de exames, procedimentos e medicamentos utilizados em tratamento contra o câncer.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão de afastar o dano moral, assentado em inadimplemento contratual, cobrança indevida e restrição de crédito, demanda reexame do acervo fático-probatório delineado no acórdão recorrido.

8. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão de reduzir o quantum indenizatório por danos morais exige revolvimento do conteúdo fático-probatório e somente se admite em hipóteses de valores irrisórios ou exorbitantes, o que não se verifica no caso.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à jurisprudência desta Corte quanto à cobertura obrigatória de tratamento oncológico. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o recurso exige reexame do acervo fático-probatório para afastar o dano moral reconhecido na origem.

3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o recurso busca a revisão do quantum indenizatório por danos morais sem demonstração de irrisoriedade ou exorbitância". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, e 35-C, I e II; CC, arts. 186, 187, 927 e 944; CPC, art. 85, § 11; CF, art. 105, III, a.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83 do STJ, Súmula n. 7 do STJ; STJ, AgInt no AREsp n. 3.068.991/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2026; STJ, AgInt no REsp n. 2.214.555/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 13/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.015.052/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024.

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO CONTRATUAL POR INADIMPLÊNCIA. NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial pela incidência da Súmula n. 7 do STJ e pela inviabilidade do dissídio por ausência de similitude fático-jurídica.

2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos materiais, visando à reativação do plano de saúde e ao ressarcimento de despesas médicas e de internação psiquiátrica durante o período de cancelamento.

3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos para declarar abusiva a rescisão, manter a vigência contratual com efeito ex tunc desde 7/3/2022 e condenar ao ressarcimento dos valores desembolsados, fixando honorários em 10% do valor atualizado da causa.

4. A Corte de origem reformou integralmente a sentença para julgar improcedente a demanda, inverteu a sucumbência e fixou honorários em 10% sobre o valor atualizado da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 13, parágrafo único, II e III, da Lei n. 9.656/1998, pela rescisão sem notificação pessoal e durante tratamento; (ii) saber se ocorreu violação dos arts. 6º, 39, IV e V, e 47 da Lei n. 8.078/1990, por falha de informação, práticas abusivas e interpretação contratual desfavorável ao consumidor; e (iii) saber se há dissídio jurisprudencial apto ao conhecimento pela alínea c do art. 105, III, da CF.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF porque, na espécie, o acórdão recorrido não examinou as teses relativas aos arts. 13, parágrafo único, III, da Lei n. 9.656/1998, e 6º, 39, IV e V, e 47, da Lei n. 8.078/1990, relativamente ao prequestionamento das matérias.

7. Incide a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência do STJ ao reconhecer a validade da notificação por via postal entregue no endereço do contratante para rescisão por inadimplência.

8. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda revolvimento do conteúdo fático-probatório, notadamente para infirmar as premissas de inadimplência e ciência inequívoca da devedora, relativamente à validade da notificação e ao reestabelecimento contratual.

9. A incidência de óbices sumulares pela alínea a prejudica a análise do recurso pela alínea c sobre a mesma questão.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Agravo em recurso especial desprovido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 282 do STF quando as teses invocadas no recurso especial não foram objeto de exame pelo acórdão recorrido. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido está em sintonia com a orientação do STJ sobre a validade da notificação por via postal para rescisão de plano de saúde por inadimplência. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da pretensão recursal depende do reexame do acervo fático-probatório fixado pela instância de origem a respeito da demonstração de notificação válida. 4. A incidência de óbice sumular pela alínea a do art. 105, III, da CF, prejudica a análise do recurso pela alínea c sobre a mesma questão". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II e III; Lei n. 8.078/1990, arts. 6º, 39, IV e V, e 47; CPC, art. 85, § 11; CF, art. 105, III, c.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 83; STF, Súmula n. 282; STJ, REsp n. 2.139.765/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026; STJ, REsp n. 1.995.100/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/5/2022; STJ, AREsp n. 2.880.781/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 1/9/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.273.281/PE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 23/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. COBERTURA DE TERAPIAS EM PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas médicas, reparação de danos e tutela de urgência, no qual se discutiu o custeio de hidroterapia e equoterapia por plano de saúde.

2. A controvérsia trata da obrigatoriedade de cobertura, pela operadora, de terapias multidisciplinares com hidroterapia e equoterapia, além dos consectários de sucumbência.

3. O Juízo de primeiro grau confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora a custear os tratamentos conforme prescritos, julgando improcedentes os pedidos de danos morais e reembolso, com sucumbência recíproca.

4. A Corte de origem negou provimento à apelação da operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. A questão em discussão consiste em saber se há violação do art. 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, quanto à cobertura de equoterapia e hidroterapia, e se há divergência jurisprudencial.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido está em sintonia com a jurisprudência do STJ sobre o dever de cobertura pelo plano de saúde sobre hidroterapia.

7. Reforma-se o acórdão recorrido que não está de acordo com a jurisprudência a respeito do tratamento com equoterapia, por ausência de comprovação de eficácia e segurança nos termos exigidos pela legislação e pela interpretação firmada, afastando-se a obrigatoriedade de cobertura.

8. O exame do dissídio jurisprudencial fica prejudicado quando incidem óbices sumulares no exame pela alínea a do art. 105, III, da CF sobre a hidroterapia.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Recurso especial conhecido em parte e provido.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se harmoniza com a jurisprudência do STJ acerca da obrigatoriedade de cobertura da hidroterapia no âmbito de técnicas empregadas em sessões de fisioterapia previstas no rol da ANS. 2. Deve ser reformado o acórdão recorrido que determina a cobertura pelo plano de saúde de equoterapia, pois não está em sintonia com a jurisprudência do STJ. 3. Quando presentes óbices sumulares no exame pela alínea a do art. 105, III, da CF, o dissídio jurisprudencial sobre a mesma questão fica prejudicado". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II; CF, art. 105, III, a e c; CPC, art. 85, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STJ, AgInt no REsp n. 2.029.237/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 3.029.752/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2026; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR COM AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL DE IMPORTAÇÃO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia que inadmitiu o recurso especial por incidência da Súmula n. 83 do STJ.

2. A controvérsia trata de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, com pedido de custeio do medicamento VITALITY CBD OIL 4.800 mg/30 ml, com autorização excepcional de importação pela Anvisa.

3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando ao fornecimento do medicamento, ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais e fixando honorários em 12% do valor da condenação.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários advocatícios para 20% do valor da condenação.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há duas questões em discussão: (i) saber se incide a exclusão legal do art. 10, V, da Lei n. 9.656/1998 para medicamento importado não nacionalizado; e (ii) saber se é lícita a exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar, à luz do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque, na espécie, a revisão da conclusão do acórdão recorrido acerca da existência de autorização excepcional da Anvisa demandaria reexame do acervo fático-probatório.

7. Ocorreu a ofensa ao art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 porque o acórdão recorrido impôs o custeio de medicamento de uso domiciliar não enquadrado nas exceções legais, em dissonância da orientação jurisprudencial desta Corte.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Agravo em recurso especial conhecido para conhecer em parte do recurso especial e dar-lhe provimento.

Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal exige o reexame do acervo fático-probatório para infirmar a existência de autorização excepcional da Anvisa relativamente ao fornecimento de medicamento importado não nacionalizado. 2. É ilícita a imposição de custeio de medicamento de uso domiciliar fora das hipóteses legais de cobertura obrigatória, por ofensa ao art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 ". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, v e vi; CF, art. 105, III, a e c.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.160.249/MT, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 24/2/2025; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.547.650/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/12/2024; STJ, AgInt no AgInt no REsp n. 2.071.979/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024; STJ, Súmula n. 7.