Tema 1.069/STJ

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

3. Recurso especial não provido.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

2. A controvérsia versa sobre ação de indenização por danos materiais, com pedido de reembolso de despesas de cirurgia de reconstrução mamária com troca de prótese realizada fora da rede credenciada.

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos e fixou honorários em 10% sobre o valor da causa, com suspensão da exigibilidade.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, reconheceu a inaplicabilidade do CDC por autogestão, assentou que o reembolso fora da rede só se admite em hipóteses excepcionais não comprovadas, invocou cláusula contratual e a taxatividade do rol da ANS, e majorou honorários para 11%.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão quanto ao pedido de distribuição dinâmica do ônus da prova, ausência de saneamento e decisão surpresa, com violação dos arts. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC; (ii) saber se era imprescindível redistribuição dinâmica do ônus probatório e decisão saneadora, à luz dos arts. 373, § 1º, e 357 do CPC; (iii) saber se ocorreu julgamento citra petita, em afronta aos arts. 141 e 492 do CPC; (iv) saber se houve decisão surpresa e descompasso com a devolutividade, com ofensa aos arts. 9º, 10 e 1.013 do CPC; e (v) saber se o acórdão recorrido divergiu do Tema n. 1.069 do STJ quanto à cobertura obrigatória de cirurgias reparadoras pós-bariátrica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC, pois o acórdão enfrentou de forma clara e suficiente os pontos relevantes, indicou a cláusula contratual aplicável e afastou decisão surpresa.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório e da suficiência da rede credenciada, relativamente à distribuição dinâmica do ônus da prova e às alternativas ofertadas; e incide a Súmula n. 5 do STJ quanto à análise de cláusulas contratuais.

8. Não ocorreu a ofensa aos arts. 9º, 10 e 1.013 do CPC, porque o colegiado apreciou fundamentos constantes do debate processual, sem inovação surpresa, nos limites da devolutividade.

9. O Tema n. 1.069 do STJ é inaplicável, pois o caso trata de reembolso por atendimento particular fora da rede, com alternativas credenciadas e ausência de urgência, emergência ou indisponibilidade de prestador.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não ocorre a ofensa aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC, quando o acórdão recorrido enfrenta as questões essenciais, indica a cláusula contratual pertinente e afasta decisão surpresa. 2. Incidem as Súmulas n. 7 e 5 do STJ, quando o recurso demanda reexame de provas e cláusulas contratuais sobre suficiência da rede credenciada e distribuição dinâmica do ônus probatório. 3. Não ocorre a ofensa aos arts. 9º, 10 e 1.013 do CPC, se o tribunal aprecia fundamentos constantes da controvérsia, sem inovação surpresa, nos limites da devolutividade. 4. O Tema n. 1.069 do STJ é inaplicável a controvérsias restritas ao reembolso fora da rede credenciada, com alternativas na rede e ausência de urgência, emergência ou indisponibilidade." Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; CPC, arts. 9º, 10, 85, § 2º e § 11, 141, 357, 373, § 1º, 489, § 1º, IV, 1.013 e 1.022, II; Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7.

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. APLICAÇÃO DO TEMA 1.069/STJ.

1. O cerceamento de defesa foi corretamente afastado, visto que o julgador é destinatário da prova e pode indeferir a dilação probatória quando os elementos constantes dos autos são suficientes para o julgamento, nos termos do art. 355, I, do CPC; eventual revisão dessa conclusão demandaria reexame do conjunto fático-probatório, obstado pela Súmula 7/STJ.

2. A obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, quando indicadas pelo médico assistente como parte do tratamento da obesidade mórbida, está consolidada pelo Tema 1.069/STJ.

3. Em havendo dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia indicada, a operadora pode instaurar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, às suas expensas, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário e sem vinculação do julgador ao parecer, conforme tese repetitiva.

4. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência dominante desta Corte sobre cobertura de procedimentos reparadores pós-bariátrica e sobre o afastamento do cerceamento de defesa. Incidência da Súmula 568/STJ. Agravo interno improvido.

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL. LAUDO PERICIAL DESFAVORÁVEL À COBERTURA DAS CIRURGIAS REQUERIDAS. OBSERVÂNCIA DO TEMA 1.069/STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. VALOR MANTIDO. RAZOABILIDADE. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. ORDEM DE PREFERÊNCIA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça assentou a seguinte tese no TEMA 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida".

2. No caso em epígrafe, o Tribunal de origem, com base em laudo pericial regularmente produzido, conclui pela ausência de caráter reparador nas cirurgias pós-bariátricas requeridas, em consonância, portanto, com a tese firmada pela Segunda Seção no Tema 1.069/STJ.

3. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 7.000,00) mostra-se compatível com os parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, não se evidenciando hipótese excepcional que autorize revisão nesta instância especial, sob pena de incidência da Súmula 7/STJ.

4. Quanto aos honorários de sucumbência, a jurisprudência consolidada desta Corte, no julgamento do REsp 1.746.072/PR (Segunda Seção, DJe de 29/3/2019), estabelece ordem de preferência para fixação da base de cálculo, priorizando o valor da condenação, em seguida o proveito econômico obtido e, apenas subsidiariamente, o valor da causa.

5. No caso concreto, o Tribunal de origem, ao adotar o valor da causa como base de cálculo, divergiu desse entendimento, devendo incidir o percentual fixado sobre o valor da condenação.

6. Recurso especial parcialmente provido, para determinar que os honorários de sucumbência incidam sobre o valor da condenação.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICA COM INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. TEMA 1.069/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu o agravo, conheceu parcialmente o recurso especial e, nessa extensão, negou-lhe provimento, mantendo acórdão que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras/funcionais em paciente pós-cirurgia bariátrica e majorou honorários nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se a negativa de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas, indicadas como reparadoras/funcionais pelo médico assistente, pode prevalecer à luz do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 e do rol da ANS; (ii) se o entendimento do acórdão recorrido está alinhado ao Tema 1.069/STJ, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ; (iii) se é cabível a majoração de honorários recursais nos termos do art. 85, § 11, do CPC, diante de recurso parcialmente conhecido e desprovido.

III. Razões de decidir

3. A cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica é obrigatória, por se tratar de continuidade do tratamento da obesidade mórbida, em consonância com a tese firmada no Tema 1.069/STJ, incidindo a Súmula 83/STJ.

4. A revisão do entendimento da Corte de origem acerca do caráter reparador das cirurgias demanda revolvimento do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas em recurso especial pelas Súmulas 7 e 5 do STJ.

5. A majoração de honorários recursais é devida, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, quando o recurso é não conhecido integralmente ou desprovido e há prévia condenação em honorários na origem, conforme entendimento consolidado da Corte Especial; presentes os requisitos no caso concreto.

IV. Dispositivo

6. Agravo interno desprovido.

DIREITO PRIVADO. AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA (LIFT DE DORSO COM LIPOASPIRAÇÃO). NATUREZA REPARADORA NÃO COMPROVADA. SÚMULA N. 182 DO STJ AFASTADA. ÓBICE DA SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial por aplicação analógica da Súmula n. 182 do STJ.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para autorização e custeio de lift de dorso com lipoaspiração como cirurgia reparadora pós-bariátrica.

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, com condenação em custas e honorários fixados em 10% sobre o valor da causa.

4. A Corte de origem manteve a improcedência e majorou os honorários para 11% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se é inaplicável a Súmula n. 182 do STJ, diante da impugnação específica no agravo em recurso especial; (ii) saber acorreu violação dos arts. 371 e 489 do CPC por negativa de prestação jurisdicional; e (iii) saber se é devido o custeio, pelo plano de saúde, de cirurgia pós-bariátrica indicada como reparadora, à luz do Tema n. 1.069 do STJ e das alegadas violações dos arts. 10, II, da Lei n. 9.656/1998, e 14 do CDC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não se aplica a Súmula n. 182 do STJ, pois o agravo em recurso especial impugnou de modo específico os fundamentos da decisão de inadmissibilidade; reconsidera-se a decisão monocrática na forma do art. 259, § 6º, do RISTJ.

7. Não se verifica a alegada negativa de prestação jurisdicional pois o acórdão estadual distinguiu procedimentos reparadores de estéticos, apreciou laudos e fotografias e concluiu pela ausência de natureza reparadora do lift de dorso.

8. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ pois a revisão da conclusão sobre a natureza estética do procedimento demanda reexame de provas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não se aplica a Súmula n. 182 do STJ quando o agravo impugna especificamente os fundamentos da decisão agravada, admitida a reconsideração nos termos do art. 259, § 6º, do RISTJ.

2. Não se configura negativa de prestação jurisdicional quando o acórdão enfrenta a matéria com análise dos laudos e fotografias e distingue cirurgias reparadoras das estéticas. 3. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao pedido de revisão da conclusão sobre a natureza estética de cirurgia pós-bariátrica". Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a e c; RISTJ, art. 259, § 6º; CPC, arts. 371, 489, § 1º, III e IV e 1.021, § 4º; Lei n. 9.656/1998, art. 10, II; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 182; STJ, AgInt no RMS n. 51.042/MG, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 28/3/2017.

AGRAVO INTERNO. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO 1069/STJ. ACÓRDÃO DE ORIGEM EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA. SÚMULA 83/STJ. REEXAME DE PROVAS SOBRE A NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS E SOBRE O DANO MORAL. SÚMULA 7/STJ.

1. O Tema repetitivo 1069/STJ fixou a tese segundo a qual há cobertura obrigatória de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente; havendo dúvida razoável sobre caráter estético, admite-se junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, com custeio pela operadora.

2. Acórdão de origem decidiu em harmonia com as teses firmadas no Tema 1069/STJ. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. Incide a Súmula 7/STJ quanto à pretensão de redefinição da natureza dos procedimentos e de reconhecimento de danos morais.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. ROL DA ANS. CERCEAMENTO DE DEFESA. DANOS MORAIS IN RE IPSA.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde para compelir a operadora a autorizar e custear cirurgias plásticas reparadoras pós-cirurgia bariátrica, indicadas por médico assistente, bem como para indenizar danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

2. O juiz, como destinatário da prova, pode, de forma fundamentada, indeferir a produção de provas reputadas desnecessárias, não havendo cerceamento de defesa quando o acervo probatório constante dos autos é suficiente para o julgamento antecipado da lide, sendo vedado, em recurso especial, o reexame da conclusão do Tribunal de origem quanto à suficiência da prova, em razão da Súmula 7/STJ.

3. O acórdão recorrido está em consonância com a tese firmada no Tema 1.069/STJ, segundo a qual é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa decorrente do tratamento da obesidade mórbida, não prevalecendo cláusula contratual de exclusão nem a alegação de ausência de previsão no rol da ANS.

4. Nos termos da tese fixada no Tema 1.365/STJ, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), impondo-se a demonstração de outros elementos que evidenciem alteração anímica relevante da vítima; ausente, na origem, reconhecimento de circunstâncias fáticas que extrapolem o mero aborrecimento, deve ser afastada a condenação em danos morais. Recurso especial conhecido em parte e parcialmente provido, exclusivamente para afastar a condenação em danos morais, mantida a obrigação de custeio das cirurgias plásticas reparadoras pós-cirurgia bariátrica.

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA.

1. Óbice da Súmula 7 do STJ. Revisão da conclusão sobre caráter reparador e urgência depende de reexame de prova.

2. Óbice, por analogia, da Súmula 735 do STF. Inviável reexaminar, em recurso especial, deferimento de tutela provisória.

3. Alegações de cerceamento de defesa e de violação do Tema 1069 do STJ não afastam os óbices. A junta médica pressupõe dúvida reconhecida nas instâncias ordinárias.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. DECISÃO QUE NEGOU SEGUIMENTO COM BASE NO ART. 1.030, I, b, DO CPC. AUSÊNCIA DE AGRAVO INTERNO. NÃO CONHECIMENTO QUANTO AO PONTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AO FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. ART. 932, III, DO CPC. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO.

1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em parte, negou seguimento ao recurso especial pela aplicação do Tema n. 1.069 do STJ e, no mais, o inadmitiu em razão da Súmula n. 7 do STJ.

2. O objetivo recursal é decidir se (i) é possível reabrir a discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica apesar da aplicação do art. 1.030, I, b, do CPC e da ausência de agravo interno; e (ii) houve impugnação específica, nos termos do art. 932, III, do CPC, do óbice da Súmula n. 7 do STJ no capítulo que alegou cerceamento de defesa.

3. A parte do recurso especial submetida ao regime do art. 1.030, I, b, do CPC, pela aplicação do tema n. 1.069 do STJ, não pode ser reexaminada na via do agravo em recurso especial.

4. A alegação de cerceamento de defesa não afasta, por si, a Súmula 7 do STJ. Incumbe ao agravante demonstrar, de forma específica, que a solução independe do reexame do conjunto fático-probatório; a impugnação genérica não satisfaz o art. 932, III, do CPC.

5. Agravo em recurso especial não conhecido.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

1. Não se configura violação ao art. 489, § 1º, do CPC/2015, pois o acórdão recorrido apresentou fundamentação suficiente, enfrentando a controvérsia de modo adequado, sendo indevido confundir decisão contrária ao interesse da parte com ausência de prestação jurisdicional.

2. À luz do Tema Repetitivo 1.069/STJ, a cobertura obrigatória pelos planos de saúde restringe-se às cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas ao paciente pós-cirurgia bariátrica, não alcançando intervenções de cunho meramente estético; demonstrado, no caso concreto, o escopo exclusivamente estético, aplica-se a exclusão de cobertura, prevista no art. 10, II, da Lei 9.656/1998.

3. O Tribunal de origem, após a determinação de perícia médica, concluiu, com base em laudo e laudo complementar, pela inexistência de necessidade médica, de limitações funcionais ou de comprometimento da integridade orgânica, consignando que os procedimentos buscados visam apenas à melhora do contorno corporal, com finalidade embelezadora, o que caracteriza a natureza exclusivamente estética das cirurgias.

4. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias, quanto à natureza estético-reparadora dos procedimentos, demandaria o reexame do acervo fático-probatório (laudos periciais, relatórios médicos e psicológicos), providência vedada em recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

5. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.