Jurisprudência

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios.

2. A controvérsia versa sobre ação de indenização por danos materiais, com pedido de reembolso de despesas de cirurgia de reconstrução mamária com troca de prótese realizada fora da rede credenciada.

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos e fixou honorários em 10% sobre o valor da causa, com suspensão da exigibilidade.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, reconheceu a inaplicabilidade do CDC por autogestão, assentou que o reembolso fora da rede só se admite em hipóteses excepcionais não comprovadas, invocou cláusula contratual e a taxatividade do rol da ANS, e majorou honorários para 11%.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão quanto ao pedido de distribuição dinâmica do ônus da prova, ausência de saneamento e decisão surpresa, com violação dos arts. 1.022, II, e 489, § 1º, IV, do CPC; (ii) saber se era imprescindível redistribuição dinâmica do ônus probatório e decisão saneadora, à luz dos arts. 373, § 1º, e 357 do CPC; (iii) saber se ocorreu julgamento citra petita, em afronta aos arts. 141 e 492 do CPC; (iv) saber se houve decisão surpresa e descompasso com a devolutividade, com ofensa aos arts. 9º, 10 e 1.013 do CPC; e (v) saber se o acórdão recorrido divergiu do Tema n. 1.069 do STJ quanto à cobertura obrigatória de cirurgias reparadoras pós-bariátrica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não ocorreu a ofensa aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC, pois o acórdão enfrentou de forma clara e suficiente os pontos relevantes, indicou a cláusula contratual aplicável e afastou decisão surpresa.

7. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório e da suficiência da rede credenciada, relativamente à distribuição dinâmica do ônus da prova e às alternativas ofertadas; e incide a Súmula n. 5 do STJ quanto à análise de cláusulas contratuais.

8. Não ocorreu a ofensa aos arts. 9º, 10 e 1.013 do CPC, porque o colegiado apreciou fundamentos constantes do debate processual, sem inovação surpresa, nos limites da devolutividade.

9. O Tema n. 1.069 do STJ é inaplicável, pois o caso trata de reembolso por atendimento particular fora da rede, com alternativas credenciadas e ausência de urgência, emergência ou indisponibilidade de prestador.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não ocorre a ofensa aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC, quando o acórdão recorrido enfrenta as questões essenciais, indica a cláusula contratual pertinente e afasta decisão surpresa. 2. Incidem as Súmulas n. 7 e 5 do STJ, quando o recurso demanda reexame de provas e cláusulas contratuais sobre suficiência da rede credenciada e distribuição dinâmica do ônus probatório. 3. Não ocorre a ofensa aos arts. 9º, 10 e 1.013 do CPC, se o tribunal aprecia fundamentos constantes da controvérsia, sem inovação surpresa, nos limites da devolutividade. 4. O Tema n. 1.069 do STJ é inaplicável a controvérsias restritas ao reembolso fora da rede credenciada, com alternativas na rede e ausência de urgência, emergência ou indisponibilidade." Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; CPC, arts. 9º, 10, 85, § 2º e § 11, 141, 357, 373, § 1º, 489, § 1º, IV, 1.013 e 1.022, II; Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7.

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO. APLICAÇÃO DO TEMA 1.069/STJ.

1. O cerceamento de defesa foi corretamente afastado, visto que o julgador é destinatário da prova e pode indeferir a dilação probatória quando os elementos constantes dos autos são suficientes para o julgamento, nos termos do art. 355, I, do CPC; eventual revisão dessa conclusão demandaria reexame do conjunto fático-probatório, obstado pela Súmula 7/STJ.

2. A obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, quando indicadas pelo médico assistente como parte do tratamento da obesidade mórbida, está consolidada pelo Tema 1.069/STJ.

3. Em havendo dúvidas justificadas e razoáveis sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia indicada, a operadora pode instaurar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, às suas expensas, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário e sem vinculação do julgador ao parecer, conforme tese repetitiva.

4. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência dominante desta Corte sobre cobertura de procedimentos reparadores pós-bariátrica e sobre o afastamento do cerceamento de defesa. Incidência da Súmula 568/STJ. Agravo interno improvido.

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL. LAUDO PERICIAL DESFAVORÁVEL À COBERTURA DAS CIRURGIAS REQUERIDAS. OBSERVÂNCIA DO TEMA 1.069/STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. VALOR MANTIDO. RAZOABILIDADE. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. BASE DE CÁLCULO. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. ORDEM DE PREFERÊNCIA. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça assentou a seguinte tese no TEMA 1.069: "(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida".

2. No caso em epígrafe, o Tribunal de origem, com base em laudo pericial regularmente produzido, conclui pela ausência de caráter reparador nas cirurgias pós-bariátricas requeridas, em consonância, portanto, com a tese firmada pela Segunda Seção no Tema 1.069/STJ.

3. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 7.000,00) mostra-se compatível com os parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, não se evidenciando hipótese excepcional que autorize revisão nesta instância especial, sob pena de incidência da Súmula 7/STJ.

4. Quanto aos honorários de sucumbência, a jurisprudência consolidada desta Corte, no julgamento do REsp 1.746.072/PR (Segunda Seção, DJe de 29/3/2019), estabelece ordem de preferência para fixação da base de cálculo, priorizando o valor da condenação, em seguida o proveito econômico obtido e, apenas subsidiariamente, o valor da causa.

5. No caso concreto, o Tribunal de origem, ao adotar o valor da causa como base de cálculo, divergiu desse entendimento, devendo incidir o percentual fixado sobre o valor da condenação.

6. Recurso especial parcialmente provido, para determinar que os honorários de sucumbência incidam sobre o valor da condenação.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICA COM INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. TEMA 1.069/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu o agravo, conheceu parcialmente o recurso especial e, nessa extensão, negou-lhe provimento, mantendo acórdão que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras/funcionais em paciente pós-cirurgia bariátrica e majorou honorários nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em: (i) saber se a negativa de cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas, indicadas como reparadoras/funcionais pelo médico assistente, pode prevalecer à luz do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 e do rol da ANS; (ii) se o entendimento do acórdão recorrido está alinhado ao Tema 1.069/STJ, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ; (iii) se é cabível a majoração de honorários recursais nos termos do art. 85, § 11, do CPC, diante de recurso parcialmente conhecido e desprovido.

III. Razões de decidir

3. A cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica é obrigatória, por se tratar de continuidade do tratamento da obesidade mórbida, em consonância com a tese firmada no Tema 1.069/STJ, incidindo a Súmula 83/STJ.

4. A revisão do entendimento da Corte de origem acerca do caráter reparador das cirurgias demanda revolvimento do acervo fático-probatório e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas em recurso especial pelas Súmulas 7 e 5 do STJ.

5. A majoração de honorários recursais é devida, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, quando o recurso é não conhecido integralmente ou desprovido e há prévia condenação em honorários na origem, conforme entendimento consolidado da Corte Especial; presentes os requisitos no caso concreto.

IV. Dispositivo

6. Agravo interno desprovido.

DIREITO PRIVADO. AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA (LIFT DE DORSO COM LIPOASPIRAÇÃO). NATUREZA REPARADORA NÃO COMPROVADA. SÚMULA N. 182 DO STJ AFASTADA. ÓBICE DA SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo em recurso especial por aplicação analógica da Súmula n. 182 do STJ.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais para autorização e custeio de lift de dorso com lipoaspiração como cirurgia reparadora pós-bariátrica.

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, com condenação em custas e honorários fixados em 10% sobre o valor da causa.

4. A Corte de origem manteve a improcedência e majorou os honorários para 11% sobre o valor da causa.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se é inaplicável a Súmula n. 182 do STJ, diante da impugnação específica no agravo em recurso especial; (ii) saber acorreu violação dos arts. 371 e 489 do CPC por negativa de prestação jurisdicional; e (iii) saber se é devido o custeio, pelo plano de saúde, de cirurgia pós-bariátrica indicada como reparadora, à luz do Tema n. 1.069 do STJ e das alegadas violações dos arts. 10, II, da Lei n. 9.656/1998, e 14 do CDC.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não se aplica a Súmula n. 182 do STJ, pois o agravo em recurso especial impugnou de modo específico os fundamentos da decisão de inadmissibilidade; reconsidera-se a decisão monocrática na forma do art. 259, § 6º, do RISTJ.

7. Não se verifica a alegada negativa de prestação jurisdicional pois o acórdão estadual distinguiu procedimentos reparadores de estéticos, apreciou laudos e fotografias e concluiu pela ausência de natureza reparadora do lift de dorso.

8. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ pois a revisão da conclusão sobre a natureza estética do procedimento demanda reexame de provas.

IV. DISPOSITIVO E TESE

9. Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento: "1. Não se aplica a Súmula n. 182 do STJ quando o agravo impugna especificamente os fundamentos da decisão agravada, admitida a reconsideração nos termos do art. 259, § 6º, do RISTJ.

2. Não se configura negativa de prestação jurisdicional quando o acórdão enfrenta a matéria com análise dos laudos e fotografias e distingue cirurgias reparadoras das estéticas. 3. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao pedido de revisão da conclusão sobre a natureza estética de cirurgia pós-bariátrica". Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a e c; RISTJ, art. 259, § 6º; CPC, arts. 371, 489, § 1º, III e IV e 1.021, § 4º; Lei n. 9.656/1998, art. 10, II; CDC, art. 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 182; STJ, AgInt no RMS n. 51.042/MG, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 28/3/2017.

AGRAVO INTERNO. PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO 1069/STJ. ACÓRDÃO DE ORIGEM EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA. SÚMULA 83/STJ. REEXAME DE PROVAS SOBRE A NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS E SOBRE O DANO MORAL. SÚMULA 7/STJ.

1. O Tema repetitivo 1069/STJ fixou a tese segundo a qual há cobertura obrigatória de cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico assistente; havendo dúvida razoável sobre caráter estético, admite-se junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial, com custeio pela operadora.

2. Acórdão de origem decidiu em harmonia com as teses firmadas no Tema 1069/STJ. Incidência da Súmula 83/STJ.

3. Incide a Súmula 7/STJ quanto à pretensão de redefinição da natureza dos procedimentos e de reconhecimento de danos morais.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANOS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. ROL DA ANS. CERCEAMENTO DE DEFESA. DANOS MORAIS IN RE IPSA.

1. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por beneficiária de plano de saúde para compelir a operadora a autorizar e custear cirurgias plásticas reparadoras pós-cirurgia bariátrica, indicadas por médico assistente, bem como para indenizar danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

2. O juiz, como destinatário da prova, pode, de forma fundamentada, indeferir a produção de provas reputadas desnecessárias, não havendo cerceamento de defesa quando o acervo probatório constante dos autos é suficiente para o julgamento antecipado da lide, sendo vedado, em recurso especial, o reexame da conclusão do Tribunal de origem quanto à suficiência da prova, em razão da Súmula 7/STJ.

3. O acórdão recorrido está em consonância com a tese firmada no Tema 1.069/STJ, segundo a qual é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por se tratar de etapa decorrente do tratamento da obesidade mórbida, não prevalecendo cláusula contratual de exclusão nem a alegação de ausência de previsão no rol da ANS.

4. Nos termos da tese fixada no Tema 1.365/STJ, a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não configura, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), impondo-se a demonstração de outros elementos que evidenciem alteração anímica relevante da vítima; ausente, na origem, reconhecimento de circunstâncias fáticas que extrapolem o mero aborrecimento, deve ser afastada a condenação em danos morais. Recurso especial conhecido em parte e parcialmente provido, exclusivamente para afastar a condenação em danos morais, mantida a obrigação de custeio das cirurgias plásticas reparadoras pós-cirurgia bariátrica.

AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA.

1. Óbice da Súmula 7 do STJ. Revisão da conclusão sobre caráter reparador e urgência depende de reexame de prova.

2. Óbice, por analogia, da Súmula 735 do STF. Inviável reexaminar, em recurso especial, deferimento de tutela provisória.

3. Alegações de cerceamento de defesa e de violação do Tema 1069 do STJ não afastam os óbices. A junta médica pressupõe dúvida reconhecida nas instâncias ordinárias.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069 DO STJ. DECISÃO QUE NEGOU SEGUIMENTO COM BASE NO ART. 1.030, I, b, DO CPC. AUSÊNCIA DE AGRAVO INTERNO. NÃO CONHECIMENTO QUANTO AO PONTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AO FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. ART. 932, III, DO CPC. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO.

1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em parte, negou seguimento ao recurso especial pela aplicação do Tema n. 1.069 do STJ e, no mais, o inadmitiu em razão da Súmula n. 7 do STJ.

2. O objetivo recursal é decidir se (i) é possível reabrir a discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura da cirurgia reparadora pós-bariátrica apesar da aplicação do art. 1.030, I, b, do CPC e da ausência de agravo interno; e (ii) houve impugnação específica, nos termos do art. 932, III, do CPC, do óbice da Súmula n. 7 do STJ no capítulo que alegou cerceamento de defesa.

3. A parte do recurso especial submetida ao regime do art. 1.030, I, b, do CPC, pela aplicação do tema n. 1.069 do STJ, não pode ser reexaminada na via do agravo em recurso especial.

4. A alegação de cerceamento de defesa não afasta, por si, a Súmula 7 do STJ. Incumbe ao agravante demonstrar, de forma específica, que a solução independe do reexame do conjunto fático-probatório; a impugnação genérica não satisfaz o art. 932, III, do CPC.

5. Agravo em recurso especial não conhecido.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS PLÁSTICAS PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO. EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

1. Não se configura violação ao art. 489, § 1º, do CPC/2015, pois o acórdão recorrido apresentou fundamentação suficiente, enfrentando a controvérsia de modo adequado, sendo indevido confundir decisão contrária ao interesse da parte com ausência de prestação jurisdicional.

2. À luz do Tema Repetitivo 1.069/STJ, a cobertura obrigatória pelos planos de saúde restringe-se às cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas ao paciente pós-cirurgia bariátrica, não alcançando intervenções de cunho meramente estético; demonstrado, no caso concreto, o escopo exclusivamente estético, aplica-se a exclusão de cobertura, prevista no art. 10, II, da Lei 9.656/1998.

3. O Tribunal de origem, após a determinação de perícia médica, concluiu, com base em laudo e laudo complementar, pela inexistência de necessidade médica, de limitações funcionais ou de comprometimento da integridade orgânica, consignando que os procedimentos buscados visam apenas à melhora do contorno corporal, com finalidade embelezadora, o que caracteriza a natureza exclusivamente estética das cirurgias.

4. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias, quanto à natureza estético-reparadora dos procedimentos, demandaria o reexame do acervo fático-probatório (laudos periciais, relatórios médicos e psicológicos), providência vedada em recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

5. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. ABALO PSICOLÓGICO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.

1. "É de cobert ura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida" (Tema nº 1.069/STJ).

2. Existência de entendimento pacífico desta Corte Superior no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psíquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação. Inviabilidade de reexame da conclusão alcançada pelo Tribunal local quanto ao ponto em virtude da incidência da Súmula nº 7/STJ.

3. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento.

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA E DANOS MORAIS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial contra decisão que negou seguimento ao recurso especial por aplicação do Tema n. 1.069 do STJ, afastando violação dos arts. 10, §4º, da Lei n. 9.656/1998, e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, e apontando deficiência de fundamentação quanto aos danos morais, com incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

2. A controvérsia envolve ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência ou evidência e reparação de danos para autorizar e custear cirurgias reparadoras pós-bariátrica.

3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio das cirurgias reparadoras e condenar ao pagamento de danos morais, com honorários fixados sobre o valor da causa.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, com majoração dos honorários, e rejeitou embargos de declaração. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se é obrigatória a cobertura das cirurgias reparadoras pós-bariátrica à luz dos arts. 10, §4º, da Lei n. 9.656/1998, e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, diante do rol da ANS e da alegada natureza estética; (ii) saber se a negativa de cobertura, fundada no rol e no contrato, configura exercício regular de direito, afastando a responsabilidade civil e os danos morais, conforme os arts. 186, 188, I, e 927 do CC; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial em relação ao REsp 1.733.013/PR.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Não se conhece do agravo em razão da aplicação do art. 1.030, I, b, do CPC à questão submetida ao Tema n. 1.069 de STJ, cabendo à parte a interposição de agravo interno na origem, o que não ocorreu, pois é inadmissível o agravo do art. 1.042 do CPC para rediscutir matéria alcançada por negativa de seguimento fundada em repetitivo.

7. Quanto aos danos morais, o acórdão particularizou ilicitude e dano, e sua revisão demanda reexame fático-probatório, vedado pela Súmula n. 7 do STJ. O óbice processual que impede o conhecimento pela alínea a obsta, por consequência, o exame do dissídio sobre a mesma matéria. IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Agravo em recurso especial conhecido em parte e desprovido.

Tese de julgamento: " 1. Incide a Súmula n. 7 do STJ para vedar o reexame do conjunto fático-probatório quanto à configuração e ao quantum dos danos morais. 2. Não se conhece do agravo em recurso especial, quando a parte impugna a tese cujo recurso especial teve o seguimento negado por estar o acórdão recorrido em consonância com julgamento sob a sistemática de recurso repetitivo. 3. A incidência de óbices processuais no conhecimento pela alínea a impede o exame da divergência jurisprudencial sobre a mesma questão." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §4º; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CPC, arts. 1.030, I, b, §2º, 1.021, 1.042; CC, arts. 186, 188, I, 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STJ, AgInt no AREsp n. 1.840.822/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021; STJ, AgInt no REsp n. 1.841.420/MG, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgados 17/11/2022.

DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1069/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que negou seguimento ao recurso especial, sob o fundamento de conformidade do acórdão recorrido com a orientação jurisprudencial consolidada no Tema 1.069/STJ e de incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é cabível o agravo em recurso especial contra decisão que negou seguimento ao recurso especial com fundamento no Tema 1.069/STJ e se há violação aos dispositivos legais indicados pela agravante.

III. Razões de decidir

3. A decisão que nega seguimento ao recurso especial com fundamento no Tema 1.069/STJ deve ser impugnada por agravo interno, conforme previsto no art. 1.030, § 2º, do Código de Processo Civil, e não por agravo em recurso especial.

4. A interposição de agravo em recurso especial contra decisão que nega seguimento ao recurso especial caracteriza erro, afastando a aplicação do princípio da fungibilidade recursal.

5. A jurisprudência consolidada do STJ estabelece que o princípio da fungibilidade recursal não se aplica em casos de erro grosseiro, como a interposição de recurso manifestamente incabível.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo em recurso especial não conhecido.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c compensação por danos morais. 2."É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida". (Tema 1069/STJ)

3. "Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador." (Tema 1.069/STJ).

4. A junta médica ou odontológica, a ser custeada pelo plano de saúde, deverá ser formada por três profissionais, quais sejam, o médico assistente do beneficiário, o da operadora e o desempatador, escolhido de comum acordo entre as partes. Há possibilidade, ainda, da junta médica à distância, em caso de não poder ser presencial ou não houver profissional especializado na localidade do paciente. Nesse sentido: REsp n. 1.870.834/SP, Segunda Seção, DJe de 19/9/2023.

5. Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Juízo de segundo grau de jurisdição, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando os Julgados do STJ quando ao tema cirurgia plástica não reparadora pós-cirurgia bariátrica.

6. Agravo conhecido. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA 1.069/STJ. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial, no qual se discute a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica por plano de saúde.

2. A parte agravante sustenta que a decisão recorrida aplicou erroneamente a jurisprudência do Tema 1.069 do STJ e que a questão central não envolve reavaliação do conjunto probatório, mas sim interpretação jurídica sobre a natureza da cirurgia e sua inclusão no rol de procedimentos obrigatórios.

3. A parte agravada defende que a decisão recorrida está fundamentada em análise minuciosa das provas, incluindo relatórios médicos que atestaram a necessidade da cirurgia.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em verificar se o Recurso Especial interposto pela operadora de plano de saúde supera os óbices de admissibilidade relativos à: (i) consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência do STJ (Súmula 83/STJ); e (ii) necessidade de reexame do conjunto fático-probatório para aferir a natureza da cirurgia (Súmula 7/STJ).

III. Razões de decidir

5. A jurisprudência do STJ, consolidada no Tema 1.069, estabelece que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica.

6. O acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, firmada no julgamento do Tema Repetitivo n. 1.069, segundo a qual é de cobertura obrigatória a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica. Tal alinhamento atrai a incidência da Súmula 83/STJ.

7. A análise da tese recursal, que busca afastar o caráter reparador do procedimento cirúrgico, demandaria, inevitavelmente, o reexame do acervo fático-probatório dos autos, em especial dos laudos e relatórios médicos. Tal providência é vedada em sede de Recurso Especial, conforme o disposto na Súmula 7/STJ.

8. A parte agravante não demonstrou objetivamente que sua pretensão demanda apenas reenquadramento jurídico dos fatos incontroversos, limitando-se a alegações genéricas sobre a inaplicabilidade das Súmulas 7 e 83 do STJ. IV.

Dispositivo

9. Agravo em Recurso Especial não conhecido.

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-EMAGRECIMENTO. POSSIBILIDADE. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. Caso em exame

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina que negou provimento ao recurso de apelação da autora, mantendo a sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer, na qual se pleiteava a cobertura de cirurgias para remoção de excesso de pele após perda de peso.

2. A autora perdeu peso por meio de atividades físicas e reeducação alimentar, sem diagnóstico de obesidade mórbida ou realização de cirurgia bariátrica. A documentação apresentada não comprovou a necessidade médica das cirurgias reparadoras, nem recomendação de órgão técnico (NATJUS).

3. O acórdão recorrido considerou inaplicável o Tema 1.069 do STJ, que trata da obrigatoriedade de cobertura de cirurgias reparadoras pós-cirurgia bariátrica, ao caso da autora.

II. Questão em discussão

4. A questão em discussão consiste em saber se há obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de cirurgias reparadoras em paciente que perdeu peso sem cirurgia bariátrica, à luz do Tema 1.069 do STJ e do artigo 27 do Código de Defesa do Consumidor.

5. A questão também envolve a análise da alegada violação dos artigos 1.022, II, e parágrafo único, II, e 489, § 1º, IV, do Código de Processo Civil, por omissão e contradição nos embargos de declaração.

III. Razões de decidir

6. O acórdão recorrido entendeu que a situação da recorrente não se enquadra nos critérios estabelecidos pelo Tema 1.069 do STJ, que exige a realização de cirurgia bariátrica para a cobertura obrigatória das cirurgias reparadoras.

7. Não houve comprovação de que a recorrente tinha obesidade mórbida e, para a hipótese, não há recomendação de órgão técnico (NATJUS).

8. A alteração do acórdão recorrido é inviável ante o óbice da Súmula 7 do STJ, que impede o reexame de matéria fática em recurso especial.

IV. Dispositivo

9. Recurso não conhecido.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. INEXISTÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 284 DO STF. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 DO STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial manejado com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, em demanda na qual se discute a obrigatoriedade de plano de saúde custear cirurgia reparadora após procedimento bariátrico.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em verificar a admissibilidade do recurso especial à luz da ausência de prequestionamento, deficiência de fundamentação e conformidade do acórdão recorrido com a jurisprudência do STJ.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A ausência de indicação clara e precisa dos dispositivos legais supostamente violados configura deficiência de fundamentação, nos termos da Súmula 284/STF.

4. A inexistência de pronunciamento pelo Tribunal de origem acerca das teses jurídicas ventiladas no recurso especial impede sua admissibilidade, conforme Súmula 282/STF.

5. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a cirurgia plástica reparadora após bariátrica, indicada pelo médico assistente, integra o tratamento da obesidade mórbida e deve ser custeada pelo plano de saúde, salvo dúvida justificada e submetida à junta médica, conforme fixado no Tema 1.069/STJ.

6. O acórdão recorrido está em consonância com o entendimento firmado no julgamento do Tema 1.069/STJ, o que atrai a incidência da Súmula 83/STJ.

7. A ausência de demonstração de dissídio jurisprudencial válido e a falta de impugnação aos fundamentos autônomos da decisão recorrida impedem o conhecimento do recurso especial.

8. A majoração dos honorários advocatícios se impõe em razão da inadmissibilidade do recurso, conforme art. 85, § 11, do CPC.

IV. DISPOSITIVO

9. Agravo não conhecido.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA. CARÁTER REPARADOR. DECISÃO QUE NEGA SEGUIMENTO A RECURSO ESPECIAL EM RAZÃO DA CONFORMIDADE DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM TESE FIRMADA SOB O REGIME DE JULGAMENTO DE RECURSOS REPETITIVOS (TEMA 1.069/STJ). INTERPOSIÇÃO DE AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NÃO CABIMENTO. ALEGADA VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 4º, III, 54, § 4º, 47 e 51 do CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. AGRAVO CONHECIDO PARA NÃO CONHECER DO RECURSO ESPECIAL.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial fundado na consonância do acórdão recorrido com o entendimento firmado pelo STJ em sede de recurso repetitivo (Tema 1.069/STJ), na hipótese de cobertura de cirurgia plástica pós-bariátrica de caráter reparador por plano de saúde. O Tribunal de origem concluiu pela natureza reparadora dos procedimentos pleiteados.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) se é cabível a interposição de agravo em recurso especial contra decisão que nega seguimento ao recurso especial com base no Tema 1.069/STJ; (ii) se há negativa de prestação jurisdicional na análise das teses infraconstitucionais suscitadas no recurso e se há a necessidade de reexame fático-probatório dos autos.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Tratando-se de decisão que nega seguimento a recurso especial interposto contra acórdão que está em conformidade com o entendimento do STJ exarado no julgamento de recursos repetitivos, o recurso cabível é o agravo interno de acordo com o art. 1.030, § 2º, do CPC. 4. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento firmado no Tema 1.069/STJ, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de planos de saúde das cirurgias plásticas reparadoras indicadas após cirurgia bariátrica, não sendo possível rever tal conclusão sem incursão no acervo fático-probatório, atraindo o óbice das Súmulas 5 e 7/STJ (AgInt no REsp n. 1.876.862/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJEN de 16/5/2025).5. A alegada violação ao art. 1.022 do CPC não subsiste, pois o acórdão recorrido enfrentou suficientemente as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, inexistindo omissão, contradição ou obscuridade.6. As alegações relativas aos arts. 4º, III, 54, § 4º, 47 e 51 do CDC não foram objeto de decisão pelo acórdão recorrido, carecendo de prequestionamento, o que atrai a incidência da Súmula 211/STJ (AgInt no REsp n. 2.020.639/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 5/6/2024).

IV. DISPOSITIVO7. Agravo conhecido para não conhecer do recurso especial.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TEMA REPETITIVO 1.069/STJ. COBERTURA OBRIGATÓRIA. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. REVISÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULAS 7 DO STJ E 284 DO STF. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA, SÚMULA 182/STJ. AGRAVO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que inadmitiu recurso especial dirigido contra acórdão que reconheceu o dever de custear cirurgia plástica reparadora em paciente pós-bariátrico, bem como a condenação por danos morais decorrente da negativa indevida de cobertura contratual.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura da cirurgia plástica reparadora indicada após cirurgia bariátrica, conforme decidido no Tema Repetitivo 1.069 do STJ; (ii) verificar se é possível reexaminar, em sede de recurso especial, os fundamentos da condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A tese firmada no julgamento do Tema Repetitivo 1.069 do STJ estabelece que a cirurgia plástica de caráter reparador indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, integra o próprio tratamento da obesidade mórbida e deve ser custeada pela operadora de plano de saúde.

4. A controvérsia sobre a aplicação da cobertura foi dirimida com base na análise das provas constantes nos autos, que demonstraram o caráter funcional da cirurgia prescrita, sendo inviável a revisão desse entendimento em recurso especial, em razão da Súmula 7 do STJ.

5. A alegação de ausência de fundamentação e de erro na valoração do dano moral também esbarra no mesmo óbice, pois demandaria a reapreciação de elementos fáticos e probatórios examinados pelas instâncias ordinárias.

6. As razões do recurso especial apresentaram apenas menção genérica a dispositivos legais, sem exposição clara e objetiva de como teriam sido violados, o que atrai a incidência da Súmula 284 do STF, por analogia.

7. O agravo em recurso especial apresentou argumentação genérica e não enfrentou, de forma específica, os fundamentos da decisão de inadmissibilidade, o que atrai a incidência da Súmula 182 do STJ, segundo a qual "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada".

IV. DISPOSITIVO

8. Agravo não conhecido.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 489 DO CPC/2015. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. CERCEAMENTO DE DEFESA. PROVA TÉCNICA. AUSÊNCIA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. PLANO DE SÁUDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. COBERTURA. POSSIBILIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.1. Inexiste afronta aos art. 489 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

2. A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF.3. Para a jurisprudência do STJ, o julgador pode determinar as provas pertinentes à instrução do processo, bem como indeferir aquelas consideradas inúteis ou protelatórias, à luz dos princípios da livre apreciação da prova e do livre convencimento do juiz (CPC/2015, art. 370, caput e parágrafo único).4. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).4.1. A Corte de origem afastou o alegado cerceamento de defesa, tendo em vista a desnecessidade da prova técnica. Modificar tal entendimento exigiria nova análise do conjunto probatório dos autos, medida inviável em recurso especial.

5. Para a jurisprudência da Segunda Seção desta Corte Superior, firmada na sistemática dos recurso repetitivos, havendo prescrição médica, os planos de saúde estão obrigados aos custeio de cirurgia plástica reparadora ou funcional, após cirurgia bariátrica (Tema n. 1.069/STJ).5.1. A Corte local impôs ao plano de saúde o custeio referente à cirurgia plástica reparadora da parte agravada - após o emagrecimento oriundo da cirurgia bariátrica, o que não diverge de tal orientação.6. Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ).

7. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. Precedentes.7.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial.8. Agravo interno a que se nega provimento.