Lei nº 9.656/1998, art. 3º — Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
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A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.
CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul que, em apelação cível, reformou a sentença para julgar improcedentes os pedidos em ação ordinária c/c tutela de urgência, envolvendo custeio do medicamento Rituximabe (MabThera) para síndrome de Sj gren primária com evolução para nefropatia.
2. A controvérsia envolve a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento não constante do rol da ANS, à luz da taxatividade mitigada e dos requisitos legais e técnicos.
3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido, confirmou a tutela de urgência e condenou a operadora ao custeio do fármaco pelo período necessário.
4. A Corte de origem reformou a sentença, julgou improcedentes os pedidos, revogou a tutela de urgência e fixou honorários sucumbenciais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. Há cinco questões em discussão: (i) saber se ocorreu negativa de prestação jurisdicional por afronta aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, I e II, do CPC; (ii) saber se é indevida a multa do art. 1.026, § 2º, do CPC, aplicada aos segundos embargos de declaração; (iii) saber se o acórdão recorrido contrariou os arts. 3º e 10, § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998 quanto à taxatividade mitigada e à comprovação técnico-científica; (iv) saber se houve afronta ao art. 6º, § 1º, da LINDB por retroatividade indevida; e (v) saber se houve ofensa ao art. 51, IV e VI e § 1º, II, do CDC por se impor ônus probatório à consumidora e validar negativa abusiva.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Não ocorreu ofensa aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, I e II, do CPC, porque o acórdão recorrido enfrentou, de modo claro e suficiente, os pontos essenciais da lide e dos embargos de declaração, afastando omissão, contradição ou obscuridade.
7. Aplica-se ao caso a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido está alinhado à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e aos parâmetros legais da taxatividade mitigada do rol da ANS, exigindo demonstração de eficácia técnico-científica para cobertura excepcional, o que não se comprovou no caso concreto.
8. Incide a Súmula n. 7 do STJ porque a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório para infirmar a conclusão sobre a ausência de eficácia do medicamento, redistribuir o ônus probatório e impor substituto terapêutico, o que é vedado em recurso especial.
9. É inviável, em recurso especial, o exame de alegada violação do art. 6º, § 1º, da LINDB por se tratar de matéria de índole constitucional, além de o acórdão ter-se apoiado em jurisprudência do STJ e em legislação superveniente sem modulação.
10. Incide a Súmula n. 7 do STJ quanto à multa do art. 1.026, § 2º, do CPC, pois o afastamento da penalidade implicaria revolvimento da moldura fático-probatória delineada pela Corte local sobre o caráter protelatório dos segundos embargos.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso especial conhecido em parte e desprovido.
Tese de julgamento: "1. Não há negativa de prestação jurisdicional quando o acórdão recorrido enfrenta os pontos essenciais, afastando a violação dos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, I e II, do CPC. 2. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão está alinhado à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, exigindo demonstração de eficácia para cobertura excepcional. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda reexame do acervo fático-probatório para avaliar a eficácia de medicamento, a redistribuição do ônus probatório ou a imposição de substituto terapêutico. 4. É inviável, em recurso especial, o exame de alegada violação do art. 6º, § 1º, da LINDB por se tratar de matéria de índole constitucional". Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, 489, § 1º, IV, 1.022, I e II, 1.026, § 2º; Lei n. 9.656/1998, arts. 3º e 10, § 13, I e II; Lei n. 4.657/1942, art. 6º, § 1º; CDC, art. 51, IV e VI e § 1º, II,; CF, art. 5º, XXXVI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.684.026/MG, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.390.638/BA, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/11/2023; STJ, Súmulas n. 83 e 7.
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO E CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que negou seguimento ao recurso especial por conformidade do acórdão recorrido com tese firmada em recurso repetitivo, Tema n. 1.082 do STJ, e, em reforço, inadmitiu-o por ausência de violação dos arts. 1º, 3º, 16 e 17 da Lei n. 9.656/1998 e 436 do Código Civil e por incidência da Súmula n. 7 do STJ.
2. A controvérsia versa sobre rescisão de plano coletivo durante tratamento médico.
3. O Juízo de primeiro grau analisou a lide com base nas provas, reconhecendo a necessidade de continuidade dos cuidados assistenciais durante o tratamento.
4. A Corte de origem concluiu ser devida a manutenção do tratamento médico em razão da aplicação do Tema n. 1.082 do STJ.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
5. A questão em discussão consiste em saber se cabe agravo em recurso especial, previsto no art. 1.042 do CPC, contra decisão que negou seguimento ao recurso especial por conformidade do acórdão recorrido com tese firmada em julgamento de recursos repetitivos sobre rescisão de plano coletivo durante tratamento médico.
III. RAZÕES DE DECIDIR
6. Não se conhece do agravo em recurso especial porque, na espécie, tendo sido negado seguimento ao recurso especial, pois o acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento firmado no Tema n. 1.082 do STJ, torna descabido o agravo do art. 1.042 do CPC, pois a via adequada é o agravo interno do art. 1.030, § 2º, do CPC.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Agravo em recurso especial não conhecido.
Tese de julgamento: " Incabível a interposição de agravo em recurso especial (art. 1.042 do CPC) quando o recurso especial teve o seguimento negado por estar o acórdão recorrido em conformidade com tese firmada em recurso repetitivo". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, 3º, 16 e 17; CC, art. 436; CPC, arts. 1.030, § 2º, 1.042 e 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STJ, REsp n. 1.842.751/RS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 1/8/2022; STJ, REsp n. 1.846.123/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 1/8/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 1.512.020/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 19/9/2022; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.549.004/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, julgado em 25/6/2020.
