Art. 11

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. SUBSTITUIÇÃO PELA ESTIPULANTE E CONTINUIDADE DE TRATAMENTO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios que, em apelação cível, manteve sentença de improcedência em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela de urgência.

2. A controvérsia diz respeito ao restabelecimento do plano de saúde anterior e à continuidade de tratamento multidisciplinar de TEA, com pedido de danos morais.

3. O Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos e fixou honorários advocatícios.

4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, majorando os honorários e afastando a aplicação do Tema n. 1.082 do STJ.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 11 da Lei n. 8.069/1990 ao se permitir a substituição do plano, comprometendo a continuidade do tratamento de criança com TEA; (ii) saber se houve violação dos arts. 6º, IV, e 39, V, do CDC e 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998 em razão de suposta prática abusiva e rescisão unilateral por efeito prático da substituição; e (iii) saber se incide o Tema n. 1.082 do STJ para garantir continuidade assistencial por equiparação do TEA a doença grave.

III. RAZÕES DE DECIDIR

6. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF, porque a alegação de violação do art. 11 da Lei n. 8.069/1990 não foi objeto de análise pelo acórdão recorrido, nem foram opostos embargos de declaração, relativamente à questão jurídica da proteção integral e continuidade de tratamento.

7. Incidem as Súmulas n. 283 e 284 do STF, visto que as razões do recurso especial não impugnaram especificamente fundamentos autônomos suficientes do acórdão, notadamente a substituição promovida pela estipulante sem desamparo do beneficiário, a inexistência de obrigação de oferta de plano individual quando não comercializado e a ausência de prova de prejuízo quanto à rede credenciada.

8. Incide a Súmula n. 7 do STJ relativamente à continuidade de tratamento e à rede credenciada, já que a pretensão recursal demanda o reexame do acervo fático-probatório para verificar a equivalência de cobertura da nova operadora e o suposto efeito prático de rescisão unilateral.

IV. DISPOSITIVO E TESE

10. Recurso especial não conhecido.

Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando a questão federal indicada no recurso especial não foi apreciada pelo acórdão recorrido, nem foram opostos embargos de declaração para suscitar o tema. 2. Incidem as Súmulas n. 283 e 284 do STF quando subsiste fundamento autônomo suficiente não impugnado e há deficiência na fundamentação recursal quanto à substituição promovida pela estipulante sem desamparo, à inexistência de obrigação de oferta de plano individual e à ausência de prova de prejuízo na rede. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal exige o reexame do acervo fático-probatório delineado pela corte de origem sobre equivalência de cobertura e continuidade assistencial". Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a; CDC, arts. 6º, IV, e 39, V; Lei n. 8.069/1990, art. 11; Lei n. 9.656/1998, art. 13, parágrafo único, II; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmulas n. 282, 283 e 284; STJ, Súmula n. 7; STJ, REsp n. 1.833.615/DF, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025.

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EQUOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA CEREBRAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO PROVIDO.

1. A via do recurso especial não comporta exame de suposta afronta direta à Constituição Federal, sendo matéria própria do recurso extraordinário. O Tribunal estadual decidiu à luz da relação contratual e da prova pericial, sem emitir juízo direto de violação constitucional.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, embora o rol de procedimentos da ANS seja, em regra, taxativo, essa taxatividade é mitigada, admitindo-se a cobertura de tratamentos não listados em situações excepcionais, especialmente quando há prescrição médica e comprovação de eficácia.

3. A Lei n. 13.830/2019 reconheceu a equoterapia como método de reabilitação, conferindo-lhe status legal e reforçando sua importância terapêutica, especialmente para pessoas com deficiência.

4. A Lei n. 14.454/2022 consolidou a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos, como comprovação de eficácia e recomendação por órgãos técnicos.

5. A recusa da operadora em custear a equoterapia, prescrita por médico assistente para tratamento de patologia coberta pelo plano, configura abusividade e contraria a boa-fé objetiva que deve reger as relações contratuais, especialmente as de consumo que envolvem o direito fundamental à saúde.

6. Condicionar a cobertura à demonstração de superioridade da terapia prescrita em detrimento de outras é impor ao consumidor um ônus indevido e transferir para o Judiciário uma análise de mérito eminentemente técnica e médica.

7. Recurso provido.

RECURSO ESPECIAL. GRAVIDEZ EM ADOLESCENTE MENOR DE QUATORZE ANOS. REALIZAÇÃO DE EXAME POR LABORATÓRIO DE ANÁLISES CLÍNICAS SEM ACOMPANHAMENTO DE RESPONSÁVEL. DEVER DE NOTIFICAR À REDE DE PROTEÇÃO. AUSÊNCIA DE DEVER DE NOTIFICAR À FAMÍLIA.

1. Deve o laboratório de análises clínicas comunicar à rede de proteção à criança e ao adolescente gravidez em adolescente menor de quatorze anos, inclusive para que os órgãos e entes responsáveis verifiquem se a família da menor é protetiva. Dever de comunicar o resultado direta e imediatamente aos responsáveis legais não configurado. Não demonstrados, na hipótese, danos morais à mãe da menor.

2. Correta a realização do exame em menor demonstrando entendimento, articulada, que solicitou sigilo. A adolescente tem direito a acompanhante nos atendimentos de saúde, mas não é obrigação do prestador de serviço laboratorial impor tal acompanhamento como condição para a realização do teste de gravidez. Direito à privacidade e sigilo do adolescente maior de doze anos, conforme previsto nos arts. 3º, 11,15, 16 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente - ECA e arts. 103 e 107 do Código de Ética Médica.

3. Recurso es pecial provido.

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO PÚBLICO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. IPE-SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO CONFORME REGIME DE DIREITO LOCAL (ART. 30 DA LC/RS Nº 15.145/2018). NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA (ART. 1.022 DO CPC). DIREITO LOCAL. INVIABILIDADE DE REVISÃO (SÚMULA 280/STF, POR ANALOGIA). REEXAME DE QUALIFICAÇÃO FÁTICO-JURÍDICA. ÓBICE (SÚMULA 7/STJ). AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO QUANTO AOS ARTS. 7º E 11 DO ECA (SÚMULA 211/STJ). DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. FALTA DE COTEJO ANALÍTICO E SIMILITUDE FÁTICO-JURÍDICA (SÚMULA 284/STF). SÚMULA 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu apelo nobre, em ação de obrigação de fazer sobre custeio integral de tratamento multidisciplinar para pessoa com TEA, reembolso de despesas particulares e vedação de coparticipação no âmbito do IPE-SAÚDE.

2. O objetivo recursal é decidir se (i) há negativa de prestação jurisdicional (art. 1.022 do CPC); (ii) a coparticipação é afastada pela legislação federal invocada e pelo parágrafo único do art. 30 da LC/RS nº 15.145/2018, por natureza ambulatorial das terapias; (iii) há violação dos arts. 7º e 11 do ECA; (iv) configura-se dissídio jurisprudencial válido.

3. Não há omissão quando o acórdão enfrenta os pontos essenciais, inclusive o regime do IPE-Saúde e a interpretação do art. 30 da LC/RS nº 15.145/2018, qualificando as terapias como "serviços ou procedimentos" sujeitos à coparticipação, afastando a natureza de tratamento ambulatorial. 4. A revisão, em recurso especial, da interpretação do direito local (LC/RS nº 15.145/2018) e da qualificação das terapias demanda reexame vedado, incidindo, por analogia, a Súmula 280/STF, além do óbice da Súmula 7/STJ.

5. Ausente prequestionamento específico dos arts. 7º e 11 do ECA, incide a Súmula 211/STJ.

6. O dissídio não se comprova por falta de cotejo analítico e de identidade fática mínima com os paradigmas, atraindo a Súmula 284/STF. No mérito, a orientação desta Corte admite coparticipação desde que não inviabilize o acesso ao tratamento, hipótese não evidenciada, incidindo a Súmula 83/STJ.

7. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.

PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. DIREITO À SAÚDE. CRIANÇAS E ADOLESCENTES EM SITUAÇÃO DE VULNERABILIDADE. INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC/1973. LEGITIMIDADE PASSIVA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. QUESTÃO DECIDIDA PELO STF EM SEDE DE REPERCUSSÃO GERAL. ACÓRDÃO PARADIGMA: RE 855.178/PE, REL. MIN. LUIZ FUX, DJE 16.3.2015 (TEMA 793). INTERESSE DE AGIR. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO ATACADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 283 DO STF. ALEGADA SUBSTITUIÇÃO DA FAMÍLIA PELO ESTADO. RAZÕES DISSOCIADAS DA MATÉRIA DA CAUSA. SÚMULA 284 DO STF. AFERIR SE A DISPONIBILIZAÇÃO DE ACOMPANHANTE PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR ATENDE AO MELHOR INTERESSE DO MENOR DEMANDARIA REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. INVIABILIDADE DE ANALISAR OFENSA À CONSTITUIÇÃO FEDERAL EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. AGRAVO INTERNO DO ENTE ESTADUAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. Nos termos do que decidido pelo Plenário do STJ, aos recursos interpostos com fundamento no CPC/1973 (relativos a decisões publicadas até 17 de março de 2016) devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade na forma nele prevista, com as interpretações dadas até então pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (Enunciado Administrativo 2).

2. Inexiste a alegada violação do art. 535, II do CPC/1973, pois a prestação jurisdicional foi dada na medida da pretensão deduzida, conforme se depreende da análise do acórdão recorrido. O Tribunal de origem apreciou fundamentadamente a controvérsia, não padecendo o acórdão recorrido de qualquer omissão, contradição ou obscuridade. Observe-se, ademais, que julgamento diverso do pretendido, como na espécie, não implica ofensa à norma ora invocada.

3. Sobre a tese de ilegitimidade passiva, a pretensão recursal contraria a tese fixada pelo STF em sede de Repercussão Geral, segundo a qual a responsabilidade dos Entes Federados pelo direito à saúde é solidária, podendo figurar no polo passivo qualquer um deles em conjunto ou isoladamente (RE 855.178/PE, Rel. Min. Luiz Fux, DJe 16.3.2015, Tema 793).

4. Quanto à falta de interesse de agir por parte do MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE SANTA CATARINA, observa-se que o Recurso não combate o fundamento suficiente do aresto recorrido, que, no aspecto legal, se pauta nos arts. 11, 141, 201, V e 208, VII do ECA. Inafastável, assim, a incidência da Súmula 283/STF.

5. A respeito da alegada impossibilidade jurídica do pedido, as razões do Recurso Especial estão, efetivamente, dissociadas do que foi decidido pelo Tribunal de origem. Afinal, em nenhum momento foi discutida a substituição da família pelo Estado; como se depreende da inicial, a pretensão veiculada neste processo é, ao revés, o acompanhamento, durante o período de internação hospitalar, de crianças e adolescentes em situação de vulnerabilidade, que já estão privadas do convívio familiar. Dessa forma, aplicável, ao caso, a Súmula 284/STF.

6. De todo modo, aferir se a providência deferida pelo acórdão recorrido atende ou não ao melhor interesse do menor, como alegado no Recurso, exigiria o reexame de fatos e provas, inviável nesta instância. Afinal, o acórdão recorrido concluiu, com base em extenso material probatório - inclusive depoimentos de profissionais do Hospital infantil -, restar comprovada a necessidade e a extrema importância de um acompanhante para as crianças e adolescentes que se encontram em tratamento médico no Hospital Infantil Joana de Gusmão (fls. 239).

7. Registre-se a impossibilidade de análise do alcance do direito à saúde na perspectiva dos arts. 196 e 198 da CF/1988, em sede de Recurso Especial, sob pena de usurpação da competência do STF. Tendo a parte interposto Recurso Extraordinário, é nele que deve ser aduzida a violação do texto constitucional, a ser examinada pela Suprema Corte.

8. Agravo Interno do Ente Estadual a que se nega provimento.