Art. 7º

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EQUOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA CEREBRAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. RECURSO PROVIDO.

1. A via do recurso especial não comporta exame de suposta afronta direta à Constituição Federal, sendo matéria própria do recurso extraordinário. O Tribunal estadual decidiu à luz da relação contratual e da prova pericial, sem emitir juízo direto de violação constitucional.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que, embora o rol de procedimentos da ANS seja, em regra, taxativo, essa taxatividade é mitigada, admitindo-se a cobertura de tratamentos não listados em situações excepcionais, especialmente quando há prescrição médica e comprovação de eficácia.

3. A Lei n. 13.830/2019 reconheceu a equoterapia como método de reabilitação, conferindo-lhe status legal e reforçando sua importância terapêutica, especialmente para pessoas com deficiência.

4. A Lei n. 14.454/2022 consolidou a possibilidade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos, como comprovação de eficácia e recomendação por órgãos técnicos.

5. A recusa da operadora em custear a equoterapia, prescrita por médico assistente para tratamento de patologia coberta pelo plano, configura abusividade e contraria a boa-fé objetiva que deve reger as relações contratuais, especialmente as de consumo que envolvem o direito fundamental à saúde.

6. Condicionar a cobertura à demonstração de superioridade da terapia prescrita em detrimento de outras é impor ao consumidor um ônus indevido e transferir para o Judiciário uma análise de mérito eminentemente técnica e médica.

7. Recurso provido.

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO PÚBLICO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. IPE-SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO CONFORME REGIME DE DIREITO LOCAL (ART. 30 DA LC/RS Nº 15.145/2018). NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA (ART. 1.022 DO CPC). DIREITO LOCAL. INVIABILIDADE DE REVISÃO (SÚMULA 280/STF, POR ANALOGIA). REEXAME DE QUALIFICAÇÃO FÁTICO-JURÍDICA. ÓBICE (SÚMULA 7/STJ). AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO QUANTO AOS ARTS. 7º E 11 DO ECA (SÚMULA 211/STJ). DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. FALTA DE COTEJO ANALÍTICO E SIMILITUDE FÁTICO-JURÍDICA (SÚMULA 284/STF). SÚMULA 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, NÃO PROVIDO.

1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu apelo nobre, em ação de obrigação de fazer sobre custeio integral de tratamento multidisciplinar para pessoa com TEA, reembolso de despesas particulares e vedação de coparticipação no âmbito do IPE-SAÚDE.

2. O objetivo recursal é decidir se (i) há negativa de prestação jurisdicional (art. 1.022 do CPC); (ii) a coparticipação é afastada pela legislação federal invocada e pelo parágrafo único do art. 30 da LC/RS nº 15.145/2018, por natureza ambulatorial das terapias; (iii) há violação dos arts. 7º e 11 do ECA; (iv) configura-se dissídio jurisprudencial válido.

3. Não há omissão quando o acórdão enfrenta os pontos essenciais, inclusive o regime do IPE-Saúde e a interpretação do art. 30 da LC/RS nº 15.145/2018, qualificando as terapias como "serviços ou procedimentos" sujeitos à coparticipação, afastando a natureza de tratamento ambulatorial. 4. A revisão, em recurso especial, da interpretação do direito local (LC/RS nº 15.145/2018) e da qualificação das terapias demanda reexame vedado, incidindo, por analogia, a Súmula 280/STF, além do óbice da Súmula 7/STJ.

5. Ausente prequestionamento específico dos arts. 7º e 11 do ECA, incide a Súmula 211/STJ.

6. O dissídio não se comprova por falta de cotejo analítico e de identidade fática mínima com os paradigmas, atraindo a Súmula 284/STF. No mérito, a orientação desta Corte admite coparticipação desde que não inviabilize o acesso ao tratamento, hipótese não evidenciada, incidindo a Súmula 83/STJ.

7. Agravo conhecido para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento.